Aanmelden volwassenen Aanmelding volwassenen Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVolgende stappen: een e-mail add-on synchroniserenOm het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.Over jouJe naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Je adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Hoe kunnen wij je bereiken?We gaan graag met je in gesprek. Hoe kunnen we in contact komen?Gewenste manier van contactE-mailadresTelefoonJe e-mailadres(Vereist) E-mailadres Bevestig e-mailadres Telefoonnummer(Vereist)Beste tijd om je te bellen(Vereist)Selecteer een tijd12:00 uur12:30 uur1:00 uur1:30 uur2:00 uur2:30 uur3:00 uur3:30 uur4:00 uur4:30 uur5:00 uur5:30 uur6:00 uur6:30 uur7:00 uur7:30 uur8:00 uur8:30 uur9:00 uur9:30 uur10:00 uur10:30 uur11:00 uur11:30 uur12:00 uur12:30 uur13:00 uur13:30 uur14 :00 uur14 :30 uur15 :00 uur15 .30 uur16 :00 uur16 .30 uur17 :00 uur17 .30 uur18 .00 uur18 .30 uur19 :00 uur19 .30 uur20:00 uur20:30 uur21:00 uur21:30 uur22:00 uur22.30 uur23:00 uur23.30 uurNaam huisartsVerwijsbriefMax. bestandsgrootte: 16 MB.Als u een verwijsbrief heeft dient u die hieronder te uploaden.Verzekeraar(Vereist)Polisnummer(Vereist)Burger Service Nummer(Vereist)Probleemomschrijving(Vereist)Hierbij wordt toestemming gegeven voor: Het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling. Gedurende het behandeltraject kunnen de volgende interventies plaatsvinden. Deze handelingen vindt u op uw factuur terug zodra wij deze handelingen bij uw zorgverzekeraar hebben ingediend. Fysieke behandelcontacten E-health deze modules worden online beschikbaar gesteld en kunt u thuis invullen E-mails/app berichte/telefoongesprekken e.d. tussen u en uw behandelaar met betrekking tot zorginhoudelijke informatie Intercollegiaal overleg. Dit kan zowel met de verwijzer als met een collega plaatsvinden met betrekking tot uw behandeling. Het inzenden van declaraties aan uw zorgverzekeraar. Het verstrekken en inwinnen van informatie aan: Huisarts (de verwijzer) Indien nodig aan andere hulpverlenende instanties Bij niet tijdig afmelden kunnen de kosten á € 85.- bij u in rekening worden gebracht U kunt ten alle tijden de toestemming m.b.t. informatie intrekken. Vanzelfsprekend wordt rekening gehouden met de geldende wetgeving rondom privacy.Naam cliënt(Vereist)Wij verzoeken u om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en mee te nemen naar het eerste gesprek. We hebben dit formulier nodig om de behandeling te kunnen starten. Betreft:Datum van invullenDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Handtekening Alles wat aandacht krijgt, groeit
