Aanmelden kind en jeugd Geachte Lezer, Alvorens u verder gaat met de aanmelding, willen we u op de hoogte brengen van de vervolgstappen. Om u aan te melden hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens* zullen tevens als start dienen van het digitale dossier van u of van uw kind. We gebruiken uw gegevens en informatie om een duidelijk beeld te krijgen van de hulpvraag. Vervolgens kunnen we u koppelen aan een behandelaar met de juiste specialisatie en ervaring. Tevens kunnen we zodoende inschatten of uw vraag binnen onze praktijk kan worden opgepakt. Zodoende proberen we te voorkomen dat u na intake nog moet wisselen van behandelaar en/of praktijk. Zodra er meerdere disciplines benodigd zijn die niet binnen onze praktijk voorhanden zijn, moeten wij de gemeente inschakelen (overkoepelend). Na het invullen van de aanmeldgegevens wordt er contact met u opgenomen voor het inplannen van een intakegesprek. Voor de actuele wachttijd verwijzen we u naar de praktijkinformatie op de website. Tijdens het intakegesprek zullen we nader ingaan op uw hulpvraag en zullen we een inschatting maken van de zorgzwaarte. Tevens maken we afspraken over: De doelen waaraan gewerkt moet worden. De behandelvormen die hierbij passend zouden zijn. De duur en frequentie van de behandelafspraken en/of onderzoekstraject. Een evaluatiedatum. Deze afspraken zullen we vastleggen in een ‘ondersteuningsplan’. Dit plan zal ook zichtbaar zijn in het digitale patiëntendossier. Na intake vragen we een beschikking aan bij de gemeente waar u woont. Met deze beschikking geeft de gemeente aan de financiële kosten van de afgesproken behandeling te willen dragen. Indien deze beschikking binnen is, kunnen we de start van de behandeling inplannen. We streven ernaar om na de intake binnen 4 weken te kunnen starten met de behandeling. Bedankt alvast voor uw vertrouwen in onze praktijk en graag tot ziens. Met vriendelijke groet Praktijk Gewoonbyzonder *Uw gegevens worden behandeld met in acht neming van de Wet algemene verordening gegevensbescherming (AVG).Instemming(Vereist) Ik ga akkoord met het privacybeleid.AANMELDING KINDIn te vullen door ouder(s)/ verzorgersGegevens kind(Vereist) Voornaam Achternaam Geslacht kind(Vereist) Jongen Meisje Anders GeboortedatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres kind(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode BSN nummer(Vereist) Telefoonnummer kind E-mailadres kind Naam (ouder 1)(Vereist) Voornaam Achternaam Adres (ouder 1)(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode BSN nummer (ouder 1)(Vereist) Telefoonnummer (ouder 1)(Vereist) E-mailadres (ouder 1)(Vereist) Heeft u ouderlijk gezag?(Vereist) Ja Nee Geef nog een ouder/verzorger op(Vereist) Ja, ik wil nog een ouder/verzorger opgeven Nee Naam (ouder 2)(Vereist) Voornaam Achternaam Adres (ouder 2)(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode BSN nummer (ouder 2)(Vereist) Telefoonnummer (ouder 2)(Vereist) E-mailadres (ouder 2)(Vereist) Heeft u ouderlijk gezag?(Vereist) Ja Nee GezinsledenNaamLeeftijd Toevoegen VerwijderIs er sprake van een gescheiden leefsituatie?(Vereist) Ja Nee Sinds wanneer? Gezinsleden (gezin 2)NaamLeeftijd Toevoegen VerwijderHoe ziet de contactregeling eruit?Hoe is het contact tussen ouders?SCHOOLNaam school Type onderwijs Schooljaar/groep Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer schoolNaam contactpersoon E-mailadres contactpersoon EERDERE HULPVERLENINGGegevens andere betrokken professionalsBetrokken instantiePeriode van/tot:Reden Toevoegen VerwijderVerwijsbrief door de huisarts/kinderarts/jeugdzorg/CJGMax. bestandsgrootte: 64 MB.Contactpersoon van het CJGNaam E-mail Telefoon KLACHTENWat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld/ welke zorgen heeft u over uw kind?(Vereist)Wanneer zijn deze klachten/uw zorgen ontstaan?(Vereist)Onder welke omstandigheden zijn de klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer komen de klachten vooral voor?(Vereist)Is er iets gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan?(Vereist)Hoe vaak komen de klachten voor?(Vereist)Als u een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten het leven van uw kind beïnvloeden wat zou u dan voor cijfer geven?(Vereist)12345678910En hoe sterk beïnvloed het uw leven op een schaal van 0 tot 10?(Vereist)12345678910Heeft u en/of uw kind ondersteuning vanuit de omgeving?(Vereist)Heeft u en/of uw kind ondersteuning vanuit de omgeving?(Vereist)Wat heeft u al geprobeerd om aan deze klachten te werken?(Vereist)Heeft u al iets gevonden dat helpt in deze situatie?(Vereist)Wat helpt u om het vol te houden?(Vereist)Spelen er op dit moment nog andere problemen of zijn er voor het kind op dit moment zaken die stress veroorzaken?(Vereist)Komen deze klachten ook bij andere leden van de familie voor?(Vereist)BEHANDELING EN DIAGNOSTIEKBent u op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of bent u op zoek naar een behandeling voor u en/of uw kind?(Vereist) Diagnostisch traject Behandeling Wat wilt u dat we gaan onderzoeken?Heeft u al een vermoeden van de mogelijke diagnose?Waarom vindt u het belangrijk dat we onderzoek doen?Wat denkt u dat dit op zou leveren?Wat hoopt u dat wij kunnen betekenen voor u en/of uw kind?OVERIGE INFORMATIEVink aan wat van toepassing is (geweest): Problemen bij zwangerschap van dit kind Problemen bij geboorte van dit kind Medische problemen Medicijngebruik door het kind Taalproblemen Motorische problemen Andere ontwikkelingsproblemen Lichamelijke problemen Slaapproblemen Eetproblemen Trauma bij dit kind Trauma bij een ouder Alcoholgebruik door het kind Overmatig alcoholgebruik in het gezin Drugsgebruik door het kind Drugsgebruik in het gezin Gebruik van energydrank Betrokken politie/justitie Diagnoses in de familie van psychiatrie, leerproblemen of ingrijpende ziektes Anders: Geef een korte toelichting van hetgeen u heeft aangevinktHANDTEKENINGEN VAN ALLE GEZAGHEBBENDE OUDERS/VERZORGERSAls we onderzoek en/of behandeling doen bij een kind, is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die uw kind eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld school. Hierbij geven alle gezaghebbende ouders/opvoeders toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen (School, Huisarts, Gemeente)Instanties en contactpersonenInstantieNaam van de contactpersoon Toevoegen VerwijderTevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan u op de hoogte dient te zijn: * U als ouder(s)/opvoerder(s)/cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij Gewoonbyzonder aanwezig is. * Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten á € 85,-- bij u in rekening worden gebracht. TOESTEMMINGLET OP: We kunnen uw vraag enkel in behandeling nemen indien beide ouders/gezagsdragers (of bewijslast dat dit niet nodig is) en cliënt vanaf 12 jaar toestemming geeft voor onze hulp. Voor jongeren vanaf 16 jaar is er geen toestemming nodig van ouders/gezagsdragers.Toestemming(Vereist) Hiermee verklaart u akkoord te zijn de boven genoemde punten en geeft u toestemming voor hulp van Gewoonbyzonder aan u en/of uw kind.Datum van aanmeldingDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Naam (ouder 1)(Vereist) Handtekening (ouder 1)(Vereist)Naam (ouder 2)(Vereist) Handtekening (ouder 2)(Vereist)Overige opmerkingen Alles wat aandacht krijgt, groeit